Жесткий протокол — гибкий терапевт: как протокол Поведенческой активации можно адаптировать под клиента?

Общий обзор протокола ПА при депрессии

Когда я впервые познакомилась с BATD-R (версия W. Lejuez с 2011 г.), это вызвало у меня двойственные чувства: с одной стороны, передо мной очень структурированный и «жесткий» протокол, а с другой, он нацелен на простые и очевидные вещи. Я была начинающим психологом, и думала, что получила четкие последовательные инструкции, что «делать» с клиентом. Как оказалось, все не так просто, но об этом чуть позже.

Протокол исходит из предположения, что люди с депрессией посвящают крайне мало времени занятиям, которые приносят удовольствие или имеют личную значимость. В руководстве W. Lejuez и соавторов прямо отмечается: «Люди с депрессией часто проводят очень мало времени за приятными занятиями… Они также часто избегают важных для себя дел». Это описание «порочного круга» депрессии стало для меня особенно наглядным, как будто передо мной уже был готовый цикл, маленькая, но целостная концептуализация.

Источник

Затем я встретила иллюстрацию, подготовленную журналом The Cognitive Behaviour Therapist,  она дополнила мою концептуализацию и дала возможность объяснять метод клиентам простым, понятным языком.

Источник

Раньше я фокусировалась на когнициях и эмоциях, а не на поведении. В моей практике классической КПТ основное внимание уделялось работе с мыслями, и лишь после того, как клиент освоил этот навык, я переходила к поведенческим техникам. Честно говоря, начинать сразу с поведения тогда казалось мне довольно рискованным, это был настоящий вызов.

Кратко все этапы протокола можно уложить в основные стадии, представленные ниже:

Важно, что это не количество сессий, а общие этапы, которые подстраиваются под темп клиента. Кроме того, протокол BATD-R  — это краткая терапия депрессии, что важно помнить, чтобы не гнаться за жесткими рамками протокола, если время и ресурсы позволяют провести более планомерную работу.

Таким образом, я освежила свой взгляд не терапию депрессии и так полюбила этот протокол, что стала специализироваться на депрессивных расстройствах.

Ежедневный мониторинг активности:
как я выдохлась уже на второй неделе, испытывая протокол на себе

Самой «тест-драйвовой» частью BATD-R для меня оказалось ведение ежедневного мониторинга. По протоколу клиент должен фиксировать всё, чем он занимался в течение дня, и оценивать, насколько каждое действие было приятным или важным. В тот период я участвовала в группе самообучения этому протоколу и проверяла на себе каждый его этап. Первый шаг — именно ежедневный мониторинг.

Для записей я выбрала небольшой блокнот, один разворот которого вмещал один день. Первые несколько дней я с интересом фиксировала своё время: завтрак, прогулку, готовку, общение с друзьями. Но ко второй неделе я начала «сдуваться». Сначала я пропустила один день, и по принципу «сгорел сарай — гори и хата» пропустила второй. Затем я начала чувствовать дискомфорт по поводу того, что у меня есть важное дело, которое «висит» надо мной. Далее я начала слышать в своей голове долженствования на счет мониторинга. Отметив, что я оказалась в этой ловушке, я постепенно начала возвращаться к ведению мониторинга. Так я поняла насколько непросто людям, особенно, в депрессии делать эту непривычную рутину.

К сожалению, несмотря на усилия, я устала от ведения мониторинга, и в первом своем подходе перестала вообще его заполнять на третьей неделе. Руководство рекомендует в таких случаях хотя бы на 2–3 дня в неделю фиксировать действия (не пропуская и будни, и выходные) — и постепенно приучить себя к форме. Я думаю, если бы я использовала такой постепенный подход, то мне бы он дался легче.

Сейчас я регулярно обращаюсь к ежедневному мониторингу в трудные для себя периоды. С одной стороны, это важный диагностический инструмент для функционального анализа поведения. С другой, он открыл для меня и терапевтический эффект: оказывается, я всё-таки что-то делала за день, даже если казалось, что почти ничего не успела. А иногда дни оказывались вовсе не такими мрачными: средняя оценка могла быть и на 7, и на 8.

Что дает Ежедневный мониторинг в терапии депрессии?

• Функциональный анализ поведения;
• Перечень дел, которые дают энергию и забирают ее;
• Информацию о поведенческих избытках и дефицитах;
• Информацию о контексте жизни, стресс-факторах, влиянии среды;
• Понимание как внутреннее поведение влияет на жизнь.

Это, на мой взгляд, действительно важный момент — когда концептуализация выстраивается постепенно, на протяжении всей работы, и делается совместно с клиентом. В отличие от полностью самостоятельного ведения, у нас есть живая коммуникация, которая помогает подобрать удобный формат и комфортный темп мониторинга. Дневник здесь — не самоцель, а инструмент, который мы гибко подстраиваем под ритм и реальность жизни клиента.

А можно без ценностей? Разница ACT и КПТ — подходов к поведенческой активации

Одна из «щекотливых» тем: стоит ли вообще связывать поведенческую активацию с ценностями клиента? В ACT этот этап встроен прямо в основу: работа нацелена на то, чтобы активность опиралась на ценностные ориентиры. А вот в рамках КПТ поведенческая активация исторически строилась иначе — она предполагала планирование приятных или значимых дел, которых стало меньше в жизни, без обязательной привязки к ценностям. В классическом КПТ-подходе этот шаг с ценностями просто пропускается: после мониторинга активности мы сразу переходим к планированию действий.

При этом, поведенческая активация — это отдельный метод, который сформировался из симбиоза поведенческих экспериментов в КПТ и ценностного подкрепления в АСТ.

Однако BATD-R не является «пустым» от ценностей: в оригинальном мануале W. Lejuez с соавторами писали, что протокол базируется на «индивидуализированной, ценностно-ориентированной схеме».

Ценности в BATD-R сами по себе являются подкреплением, тем самым ощущением важности сделанного, которое увеличивает вероятность повторения действия в дальнейшем. С другой стороны, это непростое понятие, и для клиента это может быть совершенно непонятной конструкцией. Иногда я упрощаю понятие ценностей до «важностей» или качеств, иногда оставляем для начала только цели, иногда оставляем 1-2 ценности и пока работаем с ними. Если мы «застреваем» на определении ценностей, и это не продвигает клиента к активности, мы начинаем простую активацию с планированием 1-2 желаемых активностей.

Клиенту стало лучше: надо ли продолжать работу в рамках протокола?

Довольно часто бывает так: к 5–6 сеансу клиент действительно начинает лучше себя чувствовать, и симптоматика спадает. Это здорово, но у терапевта может появится вопрос: «И что теперь делать? Продолжаем протокол, или переформатируемся?» Ведь если по методу улучшение уже есть, кажется, и смысл продолжать ПА пропадает.

Тут важно помнить, что BATD-R задуман как полномасштабный курс (обычно 10–12 сеансов), а частичное посещение — как неполный прием антибиотиков. В руководстве W. Lejuez даёт аналогию: «Посещать только половину сеансов химиотерапии… может временно замедлить болезнь, но скорее всего она вернется, если курс не довести до конца». Аналогично, будет полезным быть особенно внимательными к состоянию клиента, необходимости закрепления навыков для долговременного эффекта. Кроме того, в BATD-R специально включены сессии, которые повторяют все то, что мы уже делали совместно с клиентом.

В последних сеансах мы не только закрепляем успех, но и переходим к разбору важных тем (при необходимости) — всё как в руководстве: обзор ключевых концепций после первого улучшения «углубляет понимание пациента и способствует закреплению использования стратегий ПА». Практически, это значит, что даже если депрессия ослабла, мы возвращаемся к базовым идеям терапии: что помешало раньше чувствовать себя лучше, как будут действовать новые навыки, и готовимся к выходу из терапии.

Мы можем выделить время на обсуждение с клиентом для закрепления результатов, предлагать метафору курса лекарств, сделать обсуждение в стиле «за и против», а также быть гибкими и постепенно начинать разбирать новые темы.

Завершение ПА: о действительно важном

Когда мы завершаем курс ПА, часто ситуация такая: клиент уже «выполнил план», симптомы упали, появились силы. Теперь открывается пространство для того, о чём, возможно, он вообще не мог думать на старте.

В статье про Поведенческую активацию при гериатрических заболеваниях представляют такую схему: на иллюстрации слева изображена нисходящая спираль, где мы видим дела, поддерживающие депрессию («уводящие вниз»), а справа восходящую спираль («выталкивающую вверх») с делами наполненными смыслом. И это тот момент, который, благодаря ощущению связи с жизнью, дает силы на последующую работу, связанную с обсуждением сложных чувств и переживаний.

Источник

Также после ПА клиент видит результат от своей работы, что может увеличить доверие к терапии, и укрепить терапевтическ ий альянс. Так, устойчивый альянс дает хорошую базу для работы со сложными темами.

Это может быть похоже на спорт: сначала делаем разогревающие упражнения (активация), и только потом переходим к «тяжёлому весу» - анализу глубинных проблем.

Почему я люблю ПА?

После нескольких потоков групповой работы по ПА и десятков индивидуальных случаев я поняла, за что ценю этот протокол — за его практичность, надёжность и требование действовать. Он даёт конкретные инструменты: ежедневный мониторинг, план на неделю, договорённости с близкими — и с их помощью люди постепенно выходят из застоя.

Мне близка и его «приземленность»: мы говорим не о высоких материях, а о том, как наконец почистить зубы или выйти на десятиминутную прогулку. При этом гибкость терапевта остается ключевой: задачи можно подстроить под конкретного человека, его ритм и ценности. Вместо пробежки в 7 утра это может быть вечерняя прогулка с собакой, а просмотр любимого фильма можно превратить в осознанное занятие.

Отсюда и название статьи: ПА — «жёсткий» протокол по шагам и материалу, но терапевт остается «гибким» — чувствует клиента и смягчает схему там, где это важно.

Поведенческая активация — один из самых надёжных способов начать подниматься по восходящей спирали к желаемой жизни. Она даёт быстрый результат и создаёт прочную основу для дальнейшей терапии, если клиент этого хочет.