Подросток в терапии: сложности и частые ошибки концептуализации случая на примере Отиса из Sex Education
и особенности составления концептуализации в работе с детьми
Представьте, что вы приехали в какой‑нибудь восточный город, где никогда не были ранее. Аэропорт — такси — и вот вы ходите по улочкам в центре города и пытаетесь найти нужный дом, вход в него. Карты неточные, интернет работает кое‑как, языка вы не знаете, зарядка садится. Пытаетесь узнать в этих домах апартаменты, которые вы бронировали. Но вокруг много суеты, звуков, людей. Общая картинка не складывается, и вы тонете в деталях.
Так себя чувствует психотерапевт на первой встрече: информация из сообщений перед приёмом, истории из детства, симптомы, реакции, отношения. Это напоминает шум базара, а не маршрут к целям.
Изображение: Netflix
Концептуализация случая помогает превратить хаос в карту и обозначить главные площади, улицы, достопримечательности и места, куда приезжим пока не надо заходить. Когда есть карта, то путешествие становится осмысленным. В этой статье мы разберёмся зачем нужна концептуализация и как это выглядит на практике.
Меня зовут Саша Шувалов, я психолог-психотерапевт. Работаю преимущественно с детьми и подростками, поэтому примеры буду приводить для этих возрастов.
Изображение: Netflix
Что такое концептуализация и о чем вообще речь?
Процитируем несколько авторитетных источников:
Это понимание, интеграция и чёткое формулирование полученной информации в виде последовательного, структурированного набора гипотез о конкретном клиенте и его проблемах, который объясняет взаимосвязи между глубинными убеждениями, автоматическими мыслями, эмоциональными реакциями и поведением и прямо ведёт к планированию дальнейших интервенций.
Добсон Д., Добсон К. Научно-обоснованная практика
в когнитивно-поведенческой терапии
в когнитивно-поведенческой терапии
Процесс, в котором психотерапевт и клиент вместе работают над описанием и объяснением сложностей, которые клиент принёс в терапию. Первостепенной функцией концептуализации является направление терапевтического процесса в сторону избавления клиента от страдания и формирования его психологической устойчивости.
Падески К., Кёйкен В., Дадли Р. Collaborative Case
Conceptualization: Working Effectively with Clients
in Cognitive-Behavioral Therapy Reprint Edition
Conceptualization: Working Effectively with Clients
in Cognitive-Behavioral Therapy Reprint Edition
В АСТ мы оцениваем паттерны психологической негибкости, которые мешают жить в соответствии с ценностями — это и есть формулировка случая.
Хейс С., Штросаль К., Уилсон К. Терапия принятия
и ответственности. Процессы и практика осознанных
изменений
и ответственности. Процессы и практика осознанных
изменений
Если говорить своими словами, то концептуализация — это совместная, рабочая гипотеза, которая описывает, что происходит с клиентом, соединяет данные воедино и вырисовывает план работы.
Аналогия: детектив собирает на стене фотографии, связывает их нитями и красными кнопками-булавками. Когда картина сложилась, он знает, куда ехать, чтобы поймать преступника. В терапии преступник — это проблемное поведение клиента, а нитки — предположения о том, что эти проблемы поддерживают.
Изображение: Netflix
Зачем это нужно детскому и подростковому психологу?
Классический список пунктов зачем нужна концептуализация представила Джудит Бек в своём учебники по КПТ:
понять сильные и слабые стороны клиентов, их устремления и трудности;
осознать, как у клиентов развилось психологическое расстройство с дисфункциональным мышлением и поведением;
укрепить терапевтические отношения;
спланировать лечение на сессиях и между ними;
выбрать подходящие интервенции и адаптировать лечение;
преодолеть сложности в терапии.
Бек Д. Когнитивно-поведенческая терапия: от основ
к направлениям
к направлениям
Также концептуализация помогает увидеть возможные трудности, согласовать стратегию работы с клиентом, разработать критерии оценки прогресса психотерапии. Разобравшись с тем, что такое концептуализацию и зачем она нужна, давайте посмотрим как она может выглядеть.
Концептуализация — это совместная, рабочая гипотеза, которая описывает, что происходит с клиентом, соединяет данные воедино и вырисовывает план работы.
Как это выглядит?
Давайте представим, что ко мне на приём пришёл Отис Милборн из сериала Sex education. Как бы выглядела его концептуализация в разных подходах. Ниже представлены как выглядят заполненные шаблоны концептуализации в двух подходах КПТ и ACT (DNA-V — модификация для клиентов подросткового возраста).
Когнитивно-поведенческий подход
Когнитивно-поведенческая психотерапия — это психотерапевтический подход, который фокусируется на изменении дисфункциональных мыслей и поведенческих паттернов ведущих к эмоциональном проблемам. Он помогает выстроить взаимосвязь между мыслями, эмоциями, поведением и управлять каждым из компонентом для достижения лучшего самочувствия клиента.
Отец ушёл из семьи, когда Отису было 8 лет. Чувство утраты, нехватка мужского примера.
Мать — известный сексолог, открыто говорит о сексе, но эмоционально дистанцирована.
Интеллектуальные успехи поощрялись, эмоции игнорировались.
Близкая дружба с Эриком, как источник поддержки.
Глубинные убеждения:
«Я недостаточно хороший/интересный».
«Если увидят мой страх, они меня бросят»
«Я не имею права на слабость и ошибку».
Сопутствующие предположения/отношения/правила (если…, тогда…):
«Если я буду идеальным и всё знать, тогда меня примут».
«Если я покажу неуверенность, тогда меня высмеют»
«Есои я помогу другим, тогда они останутся рядом».
Копинг-стратегии:
Рационализация и роль «эксперта» (школьная клиника).
Избегание прямой близости и приглашений.
Юмор и самоуничижение для защиты от стыда.
Отстранённость от собственных чувств.
Когнитивно-поведенческая терапия. От основ
к направлениям: Джудит Бек
к направлениям: Джудит Бек
Ситуация 1: Хочу пригласить Олу на свидание
Автоматические мысли
Она скажет «нет», я выставлю себя идиотом
Значение автоматических мыслей
Отказ подтвердит. что я недостоин любви
Эмоции
Тревога/стыд: 8 из 10
Поведение
Не приглашает, избегает, изолируется
Ситуация 2: Во время консультации одноклассница задаёт вопрос про БДСМ
Автоматические мысли
Если скажу правду, меня сочтут ханжой
Значение автоматических мыслей
Ошибусь — потеряю репутацию и уважение
Эмоции
Неловкость/тревога: 7 из 10
Поведение
Отвечает уклончиво, быстро уходит
Ситуация 3: Лили спрашивает про девственность
Автоматические мысли
Все будут смеяться, я ненормальный
Значение автоматических мыслей
Девственность = позор, меня отвергнут
Эмоции
Стыд/унижение: 9 из 10
Поведение
Молчит, избегает контакта после урока
DNA-V
DNA-V — это психотерапевтическая модель, разработанная специально для работы с подростками на основе Терапии принятия и ответственности (ACT), позитивной психологии и контекстуально-поведенческой науки. Она помогает молодым людям прояснять свои ценности (V) и развивать три ключевых навыка: Исследователя (D), Наблюдателя (N) и Советчика (A). Развитие этих навыков способствует формированию психологической гибкости у подростков. Это помогает двигаться к тому, что важно и изменять поведение, которое ухудшает жизнь.
Особенности концептуализации в детско-подростковой психотерапии
Есть некоторые особенности в работе с детьми и подростками. Эти особенности также влияют на концептуализацию случая.
Возрастные задачи развития (школа, поиск идентичности, пубертат) включаются прямо в формулировку, т.е. мы вместе с клиентом и его родителем оцениванием как он справляется с задачами развития и ведущей деятельностью его возраста.
Семейный контекст. Доказано, что участие родителей в формулировании повышает приверженность лечению. Мы приглашаем родителей посмотреть на концептуализацию и обсудить её. Вообще, работа с детьми и подразумевает также работу с родителями.
Фокус на ресурсах. Подростки лучше откликаются, когда карта сразу показывает их сильные стороны, а не «поломки». Мы начинаем составление концептуализации с выяснения сильных сторон, ценностей, деятельности которая приносит удовольствие.
Фокус на поведении и эмоциях. В силу особенностей развития мозга, детям и подросткам сложнее замечать и изменять свои мысли. Поэтому чем младше клиент, тем больший упор идёт на изменение поведения и эмоциональное обучение, вместо работы с мыслями.
Изображение: Netflix
Частые ошибки психотерапевтов при составлении концептуализации
Терапевт забывает провести функциональный анализ (Forgetting the Functional Analysis)
Как бывает: вижу диагноз — предлагаю технику. Например, у клиента депрессия — предлагаю когнитивную еструктуризацию или поведенческую активацию
Как надо, как правильно: сперва мы проводим анализ поведения клиента. Например, используем СМЭР или цепочный анализ
Оставить клиента за бортом(Leaving the Patient Behind)
Как бывает: концептуализация пишется психотерапевтом для супервизора или интервизии
Как надо, как правильно: показываем концептуализацию клиента, уточняем формулировки, спрашиваем мнение
Утонуть в мыслях (Caught up in Cognitions)
Как бывает: психолог успокаивает и поддерживает, боится обидеть клиента, но откладывает «трудные» задания для клиента
Как надо, как правильно: держать баланс. Альянс не цель, а средство в работе. Мягко возвращаем к запросам, целям, повестки сессии
Примеры распространённых ошибок
Есть ещё ряд распространённых ошибок. Для простоты восприятия мы их оформили в формате Do & Don`t.
Don`t
Do
Концептуализация становится музейным экспонатом. Пишется однажды и забывается
Регулярно проводим ревизию, отмечаем интервенции и последовавшие изменения у клиента. Или их отсутствие
Терапевт применяет один протокол, технику, модель ко всем проблем всех клиентов
Интегрируем подходы, адаптируем техники под культурные и возрастные и прочие особенности особенности
Игнорирование сильных сторон клиентов. Концептуализация — список проблем и дефицитов клиентов
Выявляем и записываем сильные стороны клиента, сильные черты его личности, ценности, навыки, продуктивные копинг-стратегии
Недоучёт возрастных особенностей. Терапевт ожидает от ребёнка или подростка взрослого поведения или быстрого освоения навыков
Учитываем возрастные особенности, адаптируем техники, вовлекаем семью, фокус на развитии навыков и поведенческих изменениях
Не бойтесь ошибаться
Ошибки — это нормальное явления. Если вы не ошибаетесь, то скорее всего не работаете. Составление концептуализации — это навык. Он оттачивается с помощью тренировок и обратной связи.
Чтобы научиться составлять концептуализации, которые будут делать вас более эффективным психотерапевтом, надо:
1
Составлять их;
2
Получать на них обратную связь от клиента, супервизора коллег;
3
Углублять свои теоретические знания в психотерапии;
4
Развивать внимание и наблюдательность в работе.
Вывод и «Что дальше?»
Итак, концептуализация — это GPS-навигатор психотерапии. Это не формальность или требования супервизора. Это инструмент и навык, который помогает психотерапевту ориентироваться в информации и опыте клиента, подводить итоги работы и ставить цели. Это совместный и динамичный процесс, требующий постоянно взаимодействия с клиентом. Чем чаще мы обращаемся к концептуализации, тем выше эффективность и яснее наш совместный путь с клиентом.
Если вас заинтересовала тема, то можно выполнить следующие шаги:
Если вы психотерапевт: посвятите 10 минут в ближайшей сессии анализу концептуализации вместе с клиентом.
Если вы студент-психолог: потренируйтесь формулировать концептуализацию персонажа из любимого сериала.
Если вы клиент психотерапевта: спросите своего терапевта: «Как вы видите мои трудности, что их связывает и какой план?» — хороший специалист всегда готов обсудить кейс.
Всем специалистам: прочитайте Руджеро Дж. М., Казелли Г., Сассароли С. «Формулировка случая в КПТ как терапевтический процесс».
Изображение: Netflix
Источники
1.
Collaborative Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy Reprint Edition
2.
Handbook of Psychotherapy Case Formulation THIRD EDITION edited by Tracy D. Eells
3.
Patriarca GC, Pettit JW, Silverman WK. Implementing Cognitive-Behavioral Therapy in Children and Adolescents with Anxiety Disorders. Klin Spec Psihol. 2022;11(2):108-122. PMID: 36474931; PMCID: PMC9720550.
4.
Gilboa-Schechtman E. Case Conceptualization in Clinical Practice and Training. Clin Psychol Eur. 2024 Apr 26;6(Spec Issue):e12103. doi: 10.32872/cpe.12103. PMID: 39118655; PMCID: PMC11303933.
5.
McTavish JR, McHolm A, Niec A, Pietrantonio AM, McKee C, MacMillan HL. Case conceptualization in child welfare: an underused resource to improve child, family, and provider outcomes. Front Psychiatry. 2024 Jan 11;14:1292690. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1292690. PMID: 38274420; PMCID: PMC10808490.
6.
Persons, J.B. The Case Formulation Approach to Cognitive Behavior Therapy and Practice-Based Research: A Personal History of My Approach to Integrating Science and Practice. J Contemp Psychother (2025). https://doi.org/10.1007/s10879-025-09668-8
7.
Kim EH, Hollon SD, Olatunji BO. Clinical errors in cognitive-behavior therapy. Psychotherapy (Chic). 2016 Sep;53(3):325-30. doi: 10.1037/pst0000074. Epub 2016 Aug 8. PMID: 27505455.
8.
Бек, Д. С. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям: 3-е изд.
9.
Хэррис, Р. Полное наглядное пособие по терапии принятия и ответственности. Революционные методы и стратегии для содействия глубоким изменениям в поведении клиентов
10.
Добсон, Д., Добсон, К. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии
11.
Руджеро, Казелли, Сассароли, Формулировка случая в КПТ как терапевтический процесс
12.
Л. Хейс, Дж. Черокки “Терапия принятия ответственности с подростками”
13.
Тамар Д. Блэк “Терапия принятия и ответственности в психотерапевтической работе с детьми.
14.
Хайес, С. К. Терапия принятия и ответственности. Процессы и практика осознанных изменений / С. К. Хайес, К. Д. Штросаль, К. Г. Уилсон ; пер. с англ. – Москва : Вильямс, 2021.