Комплексное ПТСР (кПТСР) и пограничное расстройство личности (ПРЛ): проблема дифференциации

История проблемы

Первой о том, что ПРЛ может быть вариантом кПТСР, заявила американский психолог Джудит Герман, автор концепции кПТСР. Об этом она пишет в своей книге «Травма и исцеление» (1992), опираясь, вероятно, на результаты исследований, проведенных ранее с Бесселом ван дер Колком. Согласно им, до 80% пациентов с диагнозом ПРЛ переживали насилие или были его свидетелями. Герман предлагает заменить термин «пограничное расстройство личности» на кПТСР из-за того, что диагноз ПРЛ сильно стигматизирован.

Однако работы других психиатров все же позволяют провести границу между этими двумя состояниями. С точки зрения таких исследований, ПРЛ и кПТСР не взаимозаменяемы.

КПТСР и ПРЛ в классификаторах болезней

В России действует МКБ-10. Переход на новую, одиннадцатую версию классификатора приостановлен в 2024 году. Именно в одиннадцатой версии МКБ появляется диагноз «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство». В Северной Америке психиатры используют DSM-5: здесь кПТСР рассматривается как разновидность ПТСР.

Диагноз «пограничное расстройство личности» не найти ни в десятой, ни в одиннадцатой версии МКБ. В первом случае вместо ПРЛ используется «эмоционально неустойчивое расстройство личности», а в МКБ-11 категория расстройств личности пересмотрена кардинально. Здесь присутствует «пограничный паттерн» в подразделе «Выраженные личностные особенности или особые паттерны поведения», но теперь классифицировать расстройства личности предлагается по их тяжести. ПРЛ выделяется в категориальной модели DSM-5. Оно входит в кластер В: театральные, эмоциональные или колеблющиеся расстройства личности.

Сходства и различия кПТСР и ПРЛ

У ПРЛ и кПТСР действительно может быть много схожих проявлений, особенно если пациент с ПРЛ пережил в детстве травматические события. Различить эти состояния может быть сложно: в обоих случаях характерны трудности с регуляцией эмоций, импульсивность, проблемы в отношениях с людьми, ощущение неполноценности и отсутствие чувства безопасности.

По мнению ряда исследователей, ключ к разграничению этих состояний — их разное происхождение. КПТСР — это реакция на повторяющуюся травмирующую ситуацию, а ПРЛ — расстройство личности, которое может быть обусловлено генетически и не обязательно спровоцировано травмой.

Коморбидность кПТСР и ПРЛ

КПТСР и ПРЛ часто идут вместе. Согласно датскому исследованию 2018 года, 79% людей с пограничным расстройством имеют кПТСР. У пациентов с кПТСР пограничное расстройство выявили в 40,5% случаев. Утверждается, что речь идет не о путанице в диагнозах, а именно о коморбидности.

Вероятно, это связано с тем, что многие пациенты с пограничным расстройством пережили длительные травмирующие события, о чем говорят в том числе исследования Герман и ван дер Колка. Коморбидность ПРЛ и кПТСР может приводить к затруднениям в диагностике обоих этих состояний из-за перекрывающих друг друга похожих симптомов. Лечение пациента с обоими этими состояниями потребует работы как с травмой, так и с особенностями личности.

Заключение

Российские врачи в своей работе должны опираться на МКБ-10, в которой нет диагноза «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство» — следовательно, поставить его официально не получится.

Однако дифференциация ПРЛ и кПТСР может сыграть важную роль в терапии: пациентов с этими состояниями стоит лечить по-разному. Для ПРЛ может быть показана диалектическая поведенческая терапия, она создана специально для этого состояния. В случае кПТСР важна работа с травмой, ее осознание и принятие. Часто назначаются СИОЗС, может быть рекомендована десенсибилизация и переработка движением глаз [8].

Разница между кПТСР и ПРЛ и возможность их дифференциальной диагностики до сих пор остается предметом дискуссий в профессиональном сообществе. Однако чаша весов все больше склоняется к их разделению. Знать о разнице этих двух состояний полезно, потому что позволит точнее выбрать подход к лечению — а значит, улучшить качество жизни пациентов.